FE.66 SOLICITUD ALQUILER BICICLETAS ADAPTADAS

Es usuario de Cocemfe *

Sí No

Pertenece a alguna asociacion

Sí No

Nombre asociacion

Nombre y apellidos *

Genero *

Tipo discapacidad *

DNI * DNI o NIE, con la letra. Se comprueba al enviar.

Fecha de Nacimiento *

Telefono *

email *

DNI TUTOR DNI o NIE, con la letra. Se comprueba al enviar.

Relación persona usuaria

nombre apellidos tutor

Teléfono acompañante

SOLICITUD DE RESERVA.Indique brevemente dónde tiene previsto desplazarse o realizar la actividad con la bicicleta adaptada y con quién irá acompañado/a (familiares, amigos, profesionales, gr *

Opair (Bicicleta con plataforma para silla de ruedas)

opair

Veloplus (Bicicleta con asiento pasajero ajustable)

Veloplus

fecha recogida *

hora de recogida *

Fecha devolución *

hora devolución *

recogida en cocemfe *

Sí No

Otra recogida

Dirección de entrega

Conocerá y aceptara las normas recogidas en el documento FE.65 vigente del Servicio *

Sí No

Comprometerse a utilizar la bicicleta conforme a las condiciones establecidas por el servicio y a respetar las normas de circulación y seguridad vial. *

Sí No

Haber sido informada de la obligatoriedad del uso de los elementos de seguridad facilitados por el servicio, tales como casco y chaleco reflectante, durante la utilización de la bicicleta ad *

Sí No

Comprometerse a comunicar cualquier incidencia, avería o accidente producido durante el uso del servicio *

Sí No

fecha documento *

firma documento *

Acepto la protección de datos Vigente * Acepto